Als u bij ons voor de eerste keer komt, dient u uw zorgverzekeringspas en legitimatie mee te nemen. U wordt ingeschreven tijdens de eerste afspraak. Tijdens dit eerste intake gesprek kunt u uw eventuele klachten en/of wensen aan ons kenbaar maken. Bij dit controlebezoek vult u tevens een gezondheidsvragenlijst in. Indien u medicijnen slikt, neem dan alstublieft uw medicijnenlijst mee. Ook wordt er tevens een setje rontgenfoto’s gemaakt, zodat we een compleet beeld van uw mond kunnen vormen.

Om de inschrijving te vergemakkelijken kunt u alvast uw gegevens hieronder invullen. Na ontvangst zullen we dan contact met u opnemen voor het plannen van een eerste controle afspraak.

Inschrijven

Voornaam:
Achternaam:
Geslacht:  Man Vrouw
Geboortedatum:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail:
Zorgverzekering:
Verzekeringsnummer:
BSN / Sofinummer:
Vragen en/of opmerkingen:
Selecteer een optie:

Extra persoon toevoegen?

 
Voornaam:
Achternaam:
Geslacht:  Man Vrouw
Geboortedatum:
BSN / Sofinummer:
Neem de code over:
captcha